短短半年内就诊超过300次？把近3万盒药品藏在出租屋中？
7月3日，上海市公安局召开新闻发布会，介绍上海警方严打医保诈骗违法犯罪有关情况，并通报了相关典型案例。2025年以来，上海警方持续推进打击欺诈骗保专项行动，截至目前共捣毁全市医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。
此外，上海市各级医保部门通过线上稽核、现场检查等方式，累计检查定点医药机构1657家，通过审核扣减、追款、自查自纠等手段追回医保基金3.07亿元。
民营中医馆开设虚假诊疗，骗保超1200万元
近日，上海市公安局虹口分局刑侦支队在刑侦总队的指导下会同市医保局，成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，抓获包括严某等民营中医馆高管、涉案职工在内的主要犯罪嫌疑人34人，抓获协助诈骗的本市参保人员59人。市医保局已对涉案的两家民营中医馆——上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。
2024年7月，虹口分局刑侦支队与市医保局联合排查时，发现逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，但大多数参保人员未实际到医院就诊。进一步调查显示，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。警方推测该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。
专案组的初步调查发现，9名开药记录异常的人员中，赵某虽是逸养中医医院的在职员工，却就诊频繁，在短短半年内就诊超过300次。专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内身着白大褂的工作人员直接要求就诊者签字后缴费，其间未进行任何问诊。
在市医保局的协作下，专案组对比了两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在黄牛带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。
同时，专案组还发现两家中医馆存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材私吞后，给参保人员寄送极低成本的汤剂，以此留下快递记录防止被查。
经过连日侦查，专案组逐渐明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式。该团伙成员以严某为首，联合该两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工进行虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。
在明确犯罪团伙架构后，2024年10月，专案组开展了集中抓捕行动，先后在上海11个区27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报市医保局，完成全链条打击。经初步厘清，该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。
目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。2025年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
通过医保配药并非法倒卖牟利，涉案超120万元
近日，上海徐汇警方成功捣毁一个通过医保配药并非法倒卖牟利的诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人12名，查获涉案药品价值超过120万元。
今年3月，徐汇警方接市局刑侦总队线索称，陈某存在多次收购医保药品行为，疑似医保套现。经查，陈某在2月至3月间多次从不同参保人手中收药，并将药品转售给滕某。进一步扩线后发现，滕某的药品来源不仅限于陈某，还包括王某、江某等人，他们均为其下线，并定期向滕某供货。
专案组循线追查发现，滕某收来的药品并未直接流出本市，而是转手卖给上一级“中间商”周某、於某。两人将药品分拣、打包后，通过雇佣司机，从郊区一家物流园集中发货至外省市诊所和药房，构建起收购、贩卖、转运“一条龙”的非法产业链。
2025年6月10日，徐汇警方分赴全市多个区域，对12名犯罪嫌疑人开展集中收网。在周某、於某的出租屋中查获医保药品40余箱，在滕某住处查获30余箱，在其他下线住所也查出30余箱。经清点，涉案药品共100余箱、近3万盒，种类涵盖速效救心丸、通心络胶囊等百余种常用药品，总价值超过120万元。这些药品大多储存在普通居民住宅内，缺乏必要的避光、避湿、冷藏等条件，存在严重用药风险。
经审讯，周某、於某交代，他们曾长期从事倒卖药品的非法活动，掌握向外省市药房供货的渠道，自一年多前开始频繁向滕某等人收购药品。首次交易时，他们会手写药品清单，不限制数量，以收得越多越好为原则。药品多为治疗心脑血管、胃病等常用药。两人会根据销售反馈，向下线指定重点回收药品，同时为了保证二次销售，遇包装破损或临期药则拒收。
滕某作为核心中间环节，将其收来的药品大批转售给周某，单次交易金额常超过万元。她本人与大量药品同处一室，长期进行分拣、打包、销售操作，环境杂乱。而其下线中，陈某从事废品回收，固定蹲点设摊，在收废品同时发展潜在配药人员；江某、王某夫妇开设杂货店，借日常经营之便接触并收购药品。
目前，周某、於某等12人已被徐汇警方依法采取刑事强制措施，涉案的配药参保人员后续将由医保局按照相关规定予以处罚，案件仍在进一步侦办中。
追回医保基金3.07亿元
上海市医疗保障局介绍，2025年起，上海市医保局共协助公安部门共抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。其中，批准逮捕8件16人，提起公诉29件44人，判决15件26人，追赃挽损300万余元；各级法院审结生效22件，清缴追回资金438万余元。在审结生效的50人中，判处十年以上有期徒刑的有11人。
此外，上海市各级医保部门通过线上稽核、现场检查等方式，累计检查定点医药机构1657家，通过审核扣减、追款、自查自纠等手段追回医保基金3.07亿元，行政罚款6524.11万元，中止（暂停）医保协议14家，终止医保协议35家；同时通过大数据和智能监管的应用，筛查分析欺诈骗保异常数据，排查处置线索。截至5月，上海市医保局向公安部门共移送提供356人次医保数据嫌疑线索。
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